외국어를 배우는데 있어서 가장 많이 듣는 용어 중 하나가 ‘원칙과 예외’라는 말이 아닌가 싶다. 거의 모든 언어의 문법에는 원칙이 있고 그 원칙을 벗어나는 예외가 항상 따라오기 마련이다. 그래서 “예외 없는 규칙은 없다”라는 말도 생겼을 것이다. 원칙을 강제로 적용하기에는 무리가 있는 경우가 반드시 생긴다는 뜻이다. 미국의 의료보험에서는 일년 중 일정한 기간을 정해 놓고 이 기간 내에서만 가입을 신청하거나 보험플랜을 바꿀 수 있도록 하고 있다. 소위 말하는 ‘Open Enrollment Period’가 그 정해진 기간이다.

그런데 여기서도 예외가 존재한다. Open Enrollment 기간이 아니더라도 가입할 수 있는 경우가 생기면 따로 특별히 예외를 주어 ‘Open Enrollment Period’가 아닌 때에도 가입할 수 있도록 한 것이다. 메디케어 파트 C, 파트 D에 가입하는데 있어서도 Open Enrollment Period가 있고, 또한 그에 대한 예외가 있다. 메디케어 당국은 그 예외를 ‘Special Enrollment Period’라 부른다. 여러 경우가 예외사항에 해당되지만, 우선 가입자가 이사를 한 경우가 이 예외사항에 해당되는데 이에 관해 알아 보자.

‘이사한’ 씨는 오리지날 메디케어(파트 A 및 파트 B)도 갖고 있고, 메디케어 파트 C (일명 Medicare Advantage) 및 메디케어 파트 D(처방약 혜택)도 갖고 있다. 메디케어 파트 C와 파트 D가 함께 묶여 있는 플랜에 가입한 것이다. 오리지날 메디케어가 치료비의 80%만 커버해주고 처방약 혜택이 없기 때문에 가입자 본인이 나머지 20%를 부담해야 하는데, 이 본인 부담 20%를 줄이고 처방약 혜택을 받기 위해 메디케어 파트 C, 파트 D에 가입한 것이다. 그는 플로리다 마이에미 지역에 살다가 거의 1년 전에 애틀란타 지역으로 이사했다. 그동안 병원에 전혀 갈 일이 없고 처방약도 복용하지 않기 때문에 지난 일년간 메디케어 파트 C, 파트 D의 혜택에 대해 크게 생각해 본 적이 없다.

플로리다에서 쓰던 카드를 애틀랜타에서도 그대로 쓰면 되리라고 막연히 생각한 것이다. 그러다가 그는 최근 간단한 검사를 위해 병원을 찾았더니, 접수 받던 병원 직원이 “선생님은 코페이를 다른 분들보다는 더 많이 내셔야 하는데요”라고 말하는 것이 아닌가. 그 이유는 ‘이사한’ 씨가 갖고 있는 카드는 다른 지역에서 쓰이는 카드이기 때문에 그렇다는 것이다. 그러면서 그 직원은 보험 전문인에게 얼른 가보라고 권해 주었다. 부랴부랴 보험 사무실을 찾은 ‘이사한’ 씨에게 보험 전문인은 이사온지 몇 개월 되었냐고 묻는다. 일년 전에 이사왔다고 대답하니 보험 전문인은 얼굴에 난색을 나타내는 것이 아닌가. 이유인 즉 이사를 하는 경우에는 이사한지 2개월 이내에 이사한 새로운 지역으로 메디케어 파트 C, 파트 D 플랜으로 바꾸어야 하는데 일년이 지났으니 좀 곤란하게 되었다는 것이다. 이제는 돌아오는 Open Enrollment 기간에만 플랜을 바꿀 수 있다고 한다.

메디케어 시스템에서 메디케어 파트 C, 파트 D 플랜을 Open Enrollment Period가 아닌 기간에 바꿀 수 있는 경우가 여럿 있다. 서비스 지역 밖 이사, 메디케이드 혜택 취득 및 상실, Extra Help 취득 및 상실, 등등의 경우가 이 예외사항에 해당한다. 의료 서비스 지역, 즉 Network 이외의 지역으로 이사한 경우에는 정식으로 이사한지 2개월 내에 플랜을 바꾸도록 되어있다. 보험 전문인의 말대로 ‘이사한’ 씨의 경우에는 이제 Open Enrollment 기간에만 플랜을 바꿀 수 있다. 다만 Open Enrollment Period가 시작되는 때가 멀지 않았다면, ‘이사한’ 씨 그 다음 해 1월부터는 새로운 플랜에 가입할 수 있어 그나마 다행이라고 말할 수 있다.
(최선호 보험제공 770-234-4800)